Formulario de Inscripción / Registration Form
Titulo(s) Académico /
Academic Title(s)
 
Apellido / Last Name
Especialidad / Speciality
Nombre / First Name
 Institución / Institution
Sexo / Sex
 Masculino / Male    Femenino / Female  
Dirección de Envío / Mailing Adress      Trabajo / Office     Domicilio / Residence
Calle / Street
Nº    Apto. / Flat

Ciudad / City  
Estado / State
Cod. Postal / Postal Code
País / Country
E-mail
Teléfono / Telephone
Fax
  Código de país, área y teléfono   Código de país, área y teléfono
Acompañante / Accompanying member
1- Apellido / Last Name
Nombre / First Name
2- Apellido / Last Name
Nombre / First Name
Tarifas / Fees
Antes del / Before

31 / 10 / 2002
En Sede / On Site
A Pagar / To Pay
Inscripciones Titulares / Full Registrartions
US$ 180
US$ 250
US$
Curso Reproduc. Asist. / Asist. Repro. Course
US$ 175
US$ 220
US$
Curso Doppler / Doppler Course
US$ 175
US$ 220
US$
Curso Endoscopia / Endoscopy Course
US$ 175
US$ 220
US$
Acompañante 1 / Accompanying member 1
US$ 100
US$ 150
US$
Acompañante 2 / Accompanying member 2
US$ 100
US$ 150
US$
Por costos especiales para MERCOSUR, contactar a la Secretaría: vshaw@rohrsa.com.uy
 
Total a pagar / Total to pay
US$
Forma de Pago de Inscripción/ Registration Terms of Payment
Tarjeta de Crédito / Credit Card  Cheque / Check
Giro / Depósito Bancario / Us Bank Draft / Direct Bank Transfer Efectivo en la Secretaría / Cash at Secretariat
PAGO CON TARJETA DE CREDITO / CREDIT CARD PAYMENT
  
AMERICAN EXPRESS
  
DINERS
  
MASTERCARD
  
VISA
  
CABAL
Autorizo a Congresos & Reuniones a cargar a mi tarjeta de crédito la suma de:  U$S   
I authorize Congresos & Reuniones to charge to my credit card the amount of:
Nombre Completo / Card Holder Name: 
Número Tarjeta / Card Number: 
  
Código Seguridad: 
Security Pin: 
  
Fecha Vencimiento / Expiry Date: 
 Mes   Año  
PAGO CON CHEQUE / CHECK PAYMENT
Cheque Nº/ Check Nº:
Banco/ Bank:
  
CHEQUES A LA ORDEN DE FLASEF 2002 SOLO EN DOLARES AMERICANOS CONTRA BANCO DE ESTADOS UNIDOS
CHECKS TO THE ORDER OF FLASEF 2002 ONLY IN AMERICAN DOLLARS AGAINST USA BANK
ENVIAR CHEQUE POR DHL O CORREO PRIVADO A LA SECRETARIA JUNTO CON EL FORMULARIO DE INSCRIPCION
(AT. GABRIELA ROHR, CERRITO 307, MONTEVIDEO 11000, URUGUAY)
CHECKS TO BE SEND BY DHL OR ANY OTHER PRIVATE COURIER TO THE SECRETARIAT TOGETHER WITH THE REGISTRATION FORM
(AT. GABRIELA ROHR, CERRITO 307, MONTEVIDEO 11000, URUGUAY)
Giro / Depósito Bancario / Us Bank Draft / Direct Bank Transfer
  FLASEF 2002 (Cuenta Especial)
Bank Boston - Zabala 1463 - Montevideo, Uruguay
Número de Cuenta / Account Number: 1087808
Cuenta a nombre / Account Holder: Gabriela Rohr		  
ENVIAR ESTE FORMULARIO CON COPIA DEL GIRO BANCARIO A LA SECRETARIA DEL CONGRESO. FAX: (5982) 916 8902
PLEASE FAX BANK DRAFT SLIP TOGETHER WITH REGISTRATION FORM TO THE CONGRESS SECRETARIAT. FAX: (5982) 916 8902
EFECTIVO EN LA SECRETARIA / CASH AT SECRETARIAT
VER DIRECCION Y TELEFONOS DEBAJO / SEE ADDRESS AND PHONES BELOW
POR FAVOR ENVIE ESTE FORMULARIO A / PLEASE SEND THIS FORM TO
Secretaría FLASEF / FLASEF Secretariat: GR. Congresos & Reuniones
Cerrito 307, Montevideo, 1100, URUGUAY. Ph: (598.2) 916 0900 Fax: (598.2) 916 8902 Cel: (598) 99 693 234
congresos@rohrsa.com - rjsu@adinet.com.uy
Nota: Después que envie este formulario se le mostrará una página con la información Ingresada por usted para que la imprima y la envíe por Fax a la Secretaría del Congreso.